Turab Arshad Syed, MBChB, MRCS, MFSEM, DipSEM, DipSICOT, FRCS (Orth), MSc, MFST (Ed)a,*,
Anthony Perera, MBChB, MRCS, MFSEM, PG Dip (Med Law), FRCS (Orth)b
Puntos claves:
Se describe una técnica quirúrgica de reconstrucción endoscópica del tendón flexor del hallux para la ruptura crónica del tendón de Aquiles.
·La cosecha endoscópica del tendón flexor del hallux y la reconstrucción de la ruptura crónica del tendón de Aquiles permiten una menor disección del tejido blando, evitan la violación de la superficie plantar del pie, disminuyen la posibilidad de fractura a través del túnel óseo y reducen las complicaciones asociadas con la reconstrucción abierta.
Se comparten consejos y problemas comunes para esta técnica basados en las experiencias personales de los autores para mejorar esta técnica y reducir riesgos y complicaciones
Introducción/Propósito:
Las rupturas crónicas del tendón de Aquiles se definen como una rotura completa que no ha sido tratada durante más de 4 semanas. Por lo general, ocurren después de lesiones no diagnosticadas, pero también pueden ocurrir debido a complicaciones médicas que impiden el tratamiento quirúrgico o conservador. Los síntomas principales incluyen debilidad en el empuje, ya que rara vez son muy dolorosos, especialmente cuando son de larga duración. Esta situación representa un gran desafío para el cirujano, ya que las complicaciones de una reconstrucción tardía y compleja son una preocupación significativa. La reparación primaria puede intentarse hasta 4 semanas después de la ruptura, pero esto depende principalmente del tamaño del espacio y requiere un enfoque abierto. La lesión no diagnosticada a menudo se presenta más tarde y, por lo tanto, el espacio puede ser mayor a 4 cm, lo que dificulta la reparación primaria.
historia de la transferencia del flexor hallucis longus:
El trasplante del músculo flexor hallucis longus (FHL) fue propuesto por primera vez por Mann y sus colegas13 y ha sido utilizado como un complemento o como reemplazo del tendón de Aquiles roto. Esta estrategia es especialmente útil si la lesión es crónica, porque los músculos gastrocnemios y sóleo pueden haber sufrido atrofia grasa y, por lo tanto, no pueden proporcionar un motor útil. Una resonancia magnética de todo el músculo de la pantorrilla puede demostrar si se ha producido este cambio, en cuyo caso el tendón de Aquiles reparado no restaurará la función deseada y se debe utilizar un motor alternativo.
Myerson14 basó su guía de tratamiento en el tamaño del defecto del tendón. Para defectos mayores de 5 cm, prefirió el uso del trasplante del FHL. Aunque el músculo FHL genera una fracción de la potencia de los gastrocnemios y sóleo,15 es muy útil porque está en proximidad cercana, es fásico y también tiene una línea de tracción similar. Este trasplante se ha vuelto popular porque tiene una buena función con una baja morbimortalidad del donante y una baja tasa de complicaciones.16 La técnica abierta se ha utilizado durante varios años y se asocia con excelentes resultados.17-19
Se describen diferentes zonas del FHL20: la zona 1 está posterior al tobillo; la zona 2 es desde el orificio fibroóseo del tubérculo posterior del talón, debajo del sustentáculo del talón hasta el nudo maestro de Henry; y la zona 3 se extiende desde el nudo maestro de Henry hasta la inserción falángica. El FHL se cosecha tradicionalmente en la parte distal de la zona 2 como un injerto largo desde el nudo maestro de Henry18 cuando se utiliza una técnica abierta. El injerto largo tiene la ventaja de proporcionar una mayor longitud de tendón para una tenodesis tunelizada en el calcáneo. Con las técnicas modernas de fijación de tornillos de interferencia, esta ventaja ya no se considera importante. Además, la cosecha en este nivel requiere una disección significativa del mediopié. Se debe tener cuidado para evitar lesiones en el nervio plantar lateral durante la cosecha. El nervio plantar lateral se encuentra en el lado lateral del nervio tibial, que se comprime por el endoscopio si hay alguna dorsiflexión del tobillo, ya que tensa el nervio en el túnel del tarso.21
Lui22 ha descrito una técnica asistida por endoscopia para la recolección de un injerto de FHL (flexor hallucis longus) más largo (de la zona 2) introduciendo una varilla de Wissenger a través del portal del tobillo posterior. Luego, la varilla se pasa por debajo del sustentáculo para seguir el FHL hasta justo por encima del nudo de Henry. La punta de la varilla se palpa en la planta del pie para realizar una tercera incisión plantar y a través de ella se puede identificar y liberar el tendón. Debido a que esta técnica proporciona un injerto muy largo, el tendón del FHL puede ser canalizado a través del hueso y suturado de vuelta a sí mismo y al tendón de Aquiles restante. Como resultado, no se requiere tornillo de interferencia con esta técnica.
Den Hartog17 mostró cómo el FHL podría ser recolectado desde una sola incisión posterior. Posteriormente, Van Dijk y sus colegas23 describieron un método endoscópico para este procedimiento. Estos investigadores describieron la tendoscopia de FHL utilizando una técnica de 2 portales en conjunto con la artroscopia del tobillo posterior. Con esta técnica, el tendón se puede recolectar endoscópicamente debajo del sustentáculo tali en la parte proximal de la zona 2. Este injerto es ligeramente más corto, pero aún es adecuado para la transferencia al calcáneo posterior. Lo más importante es que es técnicamente más fácil de hacer y se realiza a través del mismo portal posterior que la fijación.
Aunque un abordaje posterior abierto para la recolección del injerto permite una sola incisión, esta técnica no evita las complicaciones cutáneas. Este punto es especialmente relevante en el caso de una ruptura crónica, donde la piel a menudo está contraída debido al espacio creado por la retracción crónica del tendón (Fig. 1). Por lo tanto, la reparación de la piel puede estar bajo tensión y es una gran ventaja del abordaje endoscópico.
Indicaciones
Considere este enfoque siempre que se indique una cirugía para una ruptura crónica del tendón de Aquiles; sin embargo, es una opción ideal para brechas de más de 6 cm. Este método también puede ser utilizado para la tendinopatía crónica del tendón de Aquiles, especialmente cuando existen factores de riesgo adicionales como la edad, el tabaquismo, la diabetes, la insuficiencia vascular o problemas de tejidos blandos como infecciones previas, cirugía, linfedema o la presencia de atrofia grasa del músculo gastrocnemio y sóleo.
Configuración y posicionamiento
El procedimiento se puede realizar en posición lateral con el paciente acostado sobre el lado afectado. Sin embargo, este procedimiento se realiza idealmente en posición prono con los pies fuera del extremo de la mesa (ver Fig. 1). En esta posición, el pie a menudo está externamente rotado, lo que dificulta el acceso al lado medial; por lo tanto, puede ser necesario elevar la cadera contralateral para rotar internamente el tobillo afectado y permitir que esté vertical.
Técnica quirúrgica
El procedimiento se realiza con un artroscopio de 4,5 mm y 30 grados. Se ha demostrado que el clásico abordaje posterior descrito por Van Dijk y sus colegas27 es seguro y eficaz.
Figura 1. Posicionamiento del paciente. (A) Es más fácil maniobrar el pie para tensar el injerto con el pie colgando del final de la mesa. (B) Rote el pie hacia adentro para obtener el mejor acceso posible al retropié medial. Observe la falta de tendón de Aquiles en este paciente con atrofia crónica de la pantorrilla.
El Manejo Endoscópico de la Ruptura Crónica del Tendón de Aquiles 461 brinda un buen acceso al FHL. El portal lateral se realiza adyacente al tendón de Aquiles, a la altura de la punta del maleolo lateral. El portal medial se realiza a la misma altura del otro lado del tendón de Aquiles.
Enfoque
El artroscopio se coloca en el portal lateral apuntando hacia el primer espacio interdigital. Luego, se coloca un clip pesado en el portal medial y una vez que entra en contacto con el alcance, se baja por el cañón del alcance hasta que se ve. El clip se abre para crear un espacio de trabajo. Una vez que se logra esta triangulación, se intercambia el clip por un raspador de 4.0 mm y la disección comienza bajo visión directa con el raspador frente al alcance.
Exposición de la inserción
Es más fácil preparar la huella de la inserción primero. Para este paso, el raspado se dirige hacia la planta del pie en la parte dorsal del calcáneo, siempre con el raspador frente a la cámara para que la limpieza se realice bajo visión directa. Con la cámara mirando hacia el tendón de Aquiles, se limpia la corteza directamente frente a él (Figura 2). Se describe una técnica que utiliza un portal trans tendón de Aquiles para permitir que el túnel se haga aún más hacia atrás, pero estos autores no tienen experiencia con este enfoque.
Cosecha del tendón del flexor hallucis longus
El paquete neurovascular medial está en riesgo durante la artroscopia del tobillo posterior; afortunadamente, el tendón del FHL es el punto de referencia clave para evitar con seguridad estas estructuras. Se encuentran en el lado medial del tendón y, por lo tanto, la zona segura se encuentra en el lado lateral/posterior del tendón. El enfoque comienza en el lado lateral disecando la almohadilla grasa hacia el FHL.
El tendón FHL se identifica avanzando el cortador hacia la parte posterolateral del astrágalo con el cortador frente al alcance y usando succión para atraer y debridar la grasa. Una vez que se identifica el proceso posterior, se mueve el cortador hacia la dirección medial.
Figura 2. Exposición del sitio de inserción de transferencia del FHL. El muñón crónicamente cicatrizado y engrosado del tendón de Aquiles está a la derecha y el calcáneo anterior a esto se expone con un raspador de tejido blando. Luego, se mueve hacia el lado medial donde se desbrida el tejido fibroso, el retináculo del flexor y la vaina del tendón para exponer el tendón FHL (Figura 3). El tejido circundante se limpia en la dirección posterior para permitir que se libere lo más distal posible. La identificación puede confirmarse moviendo el dedo gordo del pie.
Preparación del túnel óseo
La ubicación ideal del túnel aún no está claramente definida. El autor principal (A.P.) tiene como objetivo colocar este túnel lo más posterior posible y, por lo tanto, cerca de la inserción del tendón de Aquiles. Se utiliza un punto de entrada ligeramente medial a la línea media para tratar de mantener la línea anatómica de tracción.
Se coloca un alambre guía en el calcáneo bajo visión directa y sale a través de la piel plantar (Fig. 4A). Luego, se perfora con un taladro de 7 mm durante aproximadamente 2 cm, sin la necesidad de llegar hasta la superficie plantar. El periostio y el tejido alrededor del túnel se limpian utilizando un rasurador de tejido blando para asegurarse de que el tendón se deslice suavemente hacia él (Fig. 4B).
Cosecha y preparación del tendón del flexor hallucis longus
Para asegurar que se consigue la mejor longitud del tendón, el pie y el dedo gordo pueden ser mantenidos en plantiflexión. Un pasador de sutura puede ser utilizado para pasar una sutura a través de él (Fig. 5A). Este proceso puede ser utilizado para retraer el tendón aún más y también para asegurarlo y sacarlo fuera de la piel. Se utilizan tijeras artroscópicas para ir tan lejos como sea posible en la ranura del FHL y cortar el tendón bajo visión directa.
A continuación, el tendón se saca a través del portal medial utilizando la sutura de retención y se hace un punto de sutura con una sutura Fiberwire (Arthrex, Naples, FL; Fig. 5B).
Fig. 3. Disección del tendón FHL. (A) Avanzar hacia la cámara desde el proceso posterior del talón afeitando hacia el lado medial para identificar el tendón FHL. (B) A continuación, limpiar el túnel tanto como sea posible para lograr la mayor longitud del tendón. (C) El tendón disecado debe estar sin daños. (D) El músculo FHL puede estar sujeto por fascia y tejido, pero (E) esto puede liberarse para permitir una línea de tracción directa.
Fig. 4. Preparación del túnel. (A) Colocación de la guía de alambre. (B) Se coloca una broca sobre este alambre y se prepara el túnel. (C) Mirando dentro del túnel preparado a través del endoscopio en la boca del túnel.
Tendón Placement y Tensado
El tendón se empuja hacia el interior del tobillo dejando los extremos de la sutura hacia afuera. Se coloca un pasador de Beath a través del portal medial y en el túnel calcáneo. Se pasan las suturas por el ojal y se tira del pasador desde la parte inferior del pie. Bajo visión artroscópica, las suturas se pueden tirar, llevando el tendón al túnel bajo visión directa (Fig. 6). El tensado del tendón se realiza manteniendo el pie en 20 grados de flexión plantar mientras se tira del tendón hacia el túnel lo más lejos posible. Por lo general, el tendón está fuera de la vista en el túnel, dejando expuesto el músculo en la entrada del túnel. Se inserta un tornillo de interferencia de 20 mm por 6 o 7 mm de diámetro en el túnel
Nota técnica
Aunque se debe mantener la disección del tobillo al mínimo, es importante que el tendón tenga un pasaje directo hacia el túnel y que no se enganche en ningún tejido. Puede ser necesario dividir la fascia crural profunda que recubre el músculo FHL de manera longitudinal y tan proximal como sea necesario. Este paso se puede realizar con un shaver o una hoja.
Figura 5 (A) muestra el tendón FHL visible con un suturador pasando una sutura a través de él antes de su extracción. El suturador se utiliza para pasar la sutura a través del tendón, el cual puede ser retraído aún más y asegurado para sacarlo por la piel. En la Figura 5B, el tendón ha sido extraído y se le ha aplicado una sutura de bloqueo. Se muestra el tendón siendo sacado a través del portal endoscópico antes de su colocación en el túnel que ya ha sido creado en el calcáneo. El tendón es cosido con una sutura de Fiberwire para garantizar una tensión y fijación adecuadas en el túnel.
Manejo Postoperatorio
Si el paciente tiene un alto riesgo, puede ser necesario utilizar una férula debajo de la rodilla en equino para permitir que los tejidos blandos se asienten. Sin embargo, generalmente el paciente puede colocarse en una bota de caminata con 3 cuñas y se le permite comenzar a soportar peso de inmediato para mayor comodidad. Se utiliza tromboprofilaxis de acuerdo con las pautas actuales. Se utilizan analgésicos regulares, incluidos los antiinflamatorios.
Rehabilitación
A las 2 semanas, se anima al paciente a comenzar a soportar peso completo en una bota si aún no lo están haciendo. Las cuñas se disminuyen en las próximas 3 semanas hasta que el paciente pueda soportar peso completo en posición neutral a las 6 semanas. Se inician inmediatamente ejercicios de flexión plantar temprana, pero no se realizan ejercicios de flexión dorsal cargados y no se realizan ejercicios de soporte de peso hasta las 6 semanas. A las 6 semanas, el paciente puede usar una zapatilla para correr y comenzar la fisioterapia.
DISCUSIÓN:
TRANSFERENCIA ENDOSCÓPICA DEL TENDÓN FLEXOR LARGO DEL HALLUX
El tendón FHL es una transferencia de tendón útil debido a su proximidad y porque su acción ocurre en la misma fase que el tendón de Aquiles. Sin embargo, existen diferencias de potencia; se ha demostrado que el tendón de Aquiles genera una fuerza máxima de tendón mucho mayor que el FHL.28,29 No obstante, la potencia generada por el FHL es suficiente para caminar en superficies planas y hasta caminar en escaleras, lo que requiere aproximadamente 27 grados de movimiento de tobillo30 y momentos medios de flexión-extensión de tobillo de 137,2 NM para subir y 107,5 NM para bajar.30 Además, se ha demostrado que el FHL es capaz de hipertrofiarse significativamente cuando se transfiere.31
La transferencia abierta del FHL para la ruptura crónica ha demostrado ser un procedimiento exitoso. Abubeih y colegas32 mostraron excelentes resultados con la puntuación de la Sociedad Americana de Ortopedia y Traumatología del Pie y Tobillo mejorando de 57,4 a 95,3. Mostraron que los riesgos eran bajos y que había una morbilidad mínima, incluyendo una buena preservación de la función del dedo gordo. El tiempo promedio de la cirugía fue de 52,9 minutos. Hubo una infección en los 21 pacientes del grupo de estudio. Otros estudios sobre la transferencia abierta han demostrado un riesgo considerablemente mayor de infección y complicaciones de la herida del 17% al 25%.25,33 También se han descrito complicaciones neurológicas. En la serie de Hahn,33 hubo problemas en 2 de 16 procedimientos, aunque otros informes no han mostrado lesiones neurológicas.
Se ha utilizado con éxito un enfoque endoscópico por parte de varios autores.34 Esta técnica no parece aumentar el tiempo operatorio, con tiempos de torniquete informados de 42 a 56 minutos.19,35,36 Aunque las series han sido pequeñas, parece haber un bajo riesgo de infección.36 Las lesiones neurológicas son una preocupación, pero nuevamente su riesgo parecía ser bajo. En una serie reportada por Husebye y colaboradores,36 hubo 2 pacientes de 6 que tuvieron una disfunción temporal en el nervio calcáneo medial. Un estudio de Liu y colaboradores37 utilizando pares emparejados de especímenes cadavéricos mostró que la fijación con tornillo de interferencia para el FHL proporciona propiedades biomecánicas similares al uso de un túnel óseo (fuerza última, estrés máximo, módulo de Young, deformación de falla y energía de deformación). Propusieron que un tornillo de interferencia era una opción práctica para la fijación del FHL al calcáneo. También propusieron el uso de una sutura FiberLoop (Arthrex) en el muñón del tendón FHL que, debido a su patrón trenzado, probablemente proporcionaba un refuerzo contra los hilos de los tornillos de interferencia, aumentando la resistencia a la tracción.26 Un estudio cadavérico de Wu y colaboradores,38 donde se realizaron fijaciones de injertos con ángulos de inserción de tornillo de interferencia de 60 y 120, mostró propiedades biomecánicas equivalentes en términos de carga de falla y rigidez. Recomendaron que el cirujano elija el ángulo de inserción del tornillo de interferencia según su preferencia personal.
No hay estudios clínicos sobre la ubicación preferida del túnel calcáneo. La única evidencia disponible es un análisis de elementos finitos utilizando 2 programas de computadora29 que sugieren que, aunque una fijación más anterior estaba asociada con un mayor grado de flexión plantar (un 37% más), hubo una mayor potencia generada desde la colocación más posterior (un 39% más). Existe un equilibrio, por lo tanto, entre el rango máximo de flexión plantar y la potencia generada, con una variación significativa en los resultados, dependiendo de la ubicación. La ubicación medial o lateral tiene poco efecto en la función del movimiento sagital del tobillo, pero teóricamente tendría un efecto significativo en el brazo de momento de la articulación subastragalina, como se muestra por Zifchock y Piazza.39 Variaciones de solo 6 mm en la inserción medial-lateral causaron que los brazos de momento de la articulación subastragalina cambiaran aproximadamente 5 mm.30 Una colocación ligeramente medial, sin embargo, parece tener una pequeña ventaja en la generación de potencia.29 Por lo tanto, es importante tener precaución acerca del punto de inserción del tendón FHL. Sin embargo, el orificio de perforación no debe ser demasiado posterior, ya que existiría un riesgo de salida de la pared posterior ya sea durante la perforación o al insertar el tornillo de interferencia.40
Un estudio reciente realizado por Baumfeld y colegas en Brasil41 realizó una transferencia del tendón FHL utilizando una técnica endoscópica en 6 pacientes (5 crónicos y 1 re-ruptura). También utilizaron un procedimiento adicional para reparar la brecha preexistente en 3 tendoachilles. Utilizando la Puntuación Total de Ruptura del Tendón de Aquiles, demostraron un aumento significativo en la puntuación de 17.8 (preoperatorio) a 83.3 (postoperatorio). En un estudio realizado por Oksanen y colegas42, 7 pacientes con una transferencia aislada del tendón FHL por ruptura crónica del tendón de Aquiles, en un promedio de 27 meses después del procedimiento, pudieron volver a su nivel de actividad previo, aunque hubo una disminución en la fuerza de plantiflexión isocinética de la pierna operada en comparación con la pierna contralateral en un promedio del 16.1% a 30/s y del 26.7% a 90/s. También incluyeron imágenes de resonancia magnética preoperatorias y postoperatorias y demostraron que el área transversal del músculo FHL era en promedio un 51.5% más grande en el lado operado que en el lado control.
Un estudio realizado por Bruggeman y colegas43 evaluó las complicaciones de la herida después de la reparación abierta del tendón de Aquiles y mostró una tasa de complicaciones de la herida del 10% (17 de 164 pacientes). De estos 17 pacientes, 5 desarrollaron infecciones profundas y otros sufrieron infecciones superficiales. Encontraron que el sexo femenino y el uso de tabaco o esteroides mostraron una correlación más fuerte con el desarrollo de complicaciones de la herida postoperatorias.
El uso de la cosecha de FHL endoscópica y la reconstrucción de la ruptura crónica del tendón de Aquiles utilizando esta técnica permitiría una menor disección de los tejidos blandos, evitar la violación de la superficie plantar del pie, disminuir la posibilidad de fractura a través del túnel óseo y reducir las complicaciones asociadas con la reconstrucción abierta del FHL con buenos resultados clínicos y un retorno a los niveles de actividad previos a la lesión, incluso en las rupturas crónicas del tendón de Aquiles.
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